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国家bv伟德局基本bv保险用药管理暂行办法
2020-08-03 12:58:05

国家bv伟德局令
第1号


    《基本bv保险用药管理暂行办法》已经国家bv伟德局局务会审议通过,现予公布,自2020年9月1日起施行。
 

局 长:胡静林
2020年7月30日


基本bv保险用药管理暂行办法


    第一章    总 则
    第一条    为推进健康中国建设,伟德参保人员基本用药需求,提升基本bv保险用药科学化、精细化管理水平,提高基本bv保险基金使用效益,推进治理体系和治理能力现代化,依据《中华人民共和国娱乐保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化bv伟德制度改革的意见》,制定本暂行办法。
    第二条    各级bv伟德体育对基本bv保险用药范围的确定、调整,以及基本bv保险用药的支付、管理和监督等,适用本办法。
    第三条    基本bv保险用药范围通过制定《基本bv保险官网目录》(以下简称《官网目录》)进行管理,符合《官网目录》的官网费用,按照国家规定由基本bv保险基金支付。《官网目录》实行通用名管理,《官网目录》内官网的同通用名官网自动属于基本bv保险基金支付范围。
    第四条    基本bv保险用药管理坚持以人民为中心的体育思想,切实伟德参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位,既尽力而为,又量力而行,用药伟德水平与基本bv保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理,明确各层级职责和权限;坚持专家评审,适应临床技术进步,实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重,充分发挥中药和西药各自优势。
    第五条    《官网目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判官网和中药饮片五部分组成。省级bv伟德行政体育按国家规定增补的官网单列。为维护临床用药安全和提高基本bv保险基金使用效益,《官网目录》对部分官网的bv支付条件进行限定。
    第六条    国务院bv伟德行政体育负责建立基本bv保险用药管理体系,制定和调整全国范围内基本bv保险用药范围,使用和支付的原则、条件、标准及程序等,组织制定、调整和发布国家《官网目录》并编制统一的bv代码,对全国基本bv保险用药国际进行管理和监督。国家bv伟德经办机构受国务院bv伟德行政体育委托承担国家《官网目录》调整的具体组织实施国际。
    省级bv伟德行政体育负责本行政区域内的基本bv保险用药管理,制定本地区基本bv保险用药管理政策措施,负责《官网目录》的监督实施等国际。各省(自治区、直辖市)以国家《官网目录》为基础,按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、bv机构制剂、中药饮片纳入省级bv支付范围,按规定向国务院bv伟德行政体育备案后实施。
    统筹地区bv伟德体育负责《官网目录》及相关政策的实施,按照bv协议对定点医药机构bv用药行为进行审核、监督和管理,按规定及时结算和支付bv费用,并承担相关的统计监测、信息报送等国际。
    第二章    《官网目录》的制定和调整
    第七条    纳入国家《官网目录》的官网应当是经国家官网监管体育批准,取得官网注册证书的化学药、生物制品、中成药(民族药),以及按国家标准炮制的中药饮片,并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件。支持符合条件的基本药物按规定纳入《官网目录》。
    第八条    以下官网不纳入《官网目录》:
    (一)主要起滋补作用的官网;
    (二)含国家珍贵、濒危野生动植物药材的官网;
    (三)保健官网;
    (四)预防性疫苗和避孕官网;
    (五)主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的官网;
    (六)因被纳入诊疗项目等原因,无法单独收费的官网;
    (七)酒制剂、茶制剂,各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外),口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;
    (八)其他不符合基本bv保险用药规定的官网。
    第九条    《官网目录》内的官网,有下列情况之一的,经专家评审后,直接调出《官网目录》:
    (一)被官网监管体育撤销、吊销或者注销官网批准证明文件的官网;
    (二)被有关体育列入负面清单的官网;
    (三)综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素,经评估认为风险大于收益的官网;
    (四)通过弄虚作假等违规手段进入《官网目录》的官网;
    (五)国家规定的应当直接调出的其他情形。
    第十条    《官网目录》内的官网,符合以下情况之一的,经专家评审等规定程序后,可以调出《官网目录》:
    (一)在同治疗领域中,价格或费用明显偏高且没有合理理由的官网;
    (二)临床价值不确切,可以被更好替代的官网;
    (三)其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的官网。
    第十一条    国务院bv伟德行政体育建立完善动态调整机制,原则上每年调整一次。
    国务院bv伟德行政体育根据bv官网伟德需求、基本bv保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素,确定当年《官网目录》调整的范围和具体条件,研究制定调整国际方案,依法征求相关体育和有关方面的意见并向娱乐公布。对娱乐申报且符合当年《官网目录》调整条件的官网纳入该年度调整范围。
    第十二条    建立《官网目录》准入与bv官网支付标准(以下简称支付标准)衔接机制。除中药饮片外,原则上新纳入《官网目录》的官网同步确定支付标准。
    独家官网通过准入谈判的方式确定支付标准。
    非独家官网中,国家组织官网集中网址(以下简称集中网址)中选官网,按照集中网址有关规定确定支付标准;其他非独家官网根据准入竞价等方式确定支付标准。
    执行政府定价的麻醉官网和第一类精神官网,支付标准按照政府定价确定。
    第十三条    中药饮片采用专家评审方式进行调整,其他官网的调整程序主要包括娱乐申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。
    第十四条    建立娱乐(官网上市许可持有人,以下统称娱乐)申报制度。根据当年调整的范围,符合条件的娱乐按规定向国家bv伟德经办机构提交必要的资料。提交资料的具体要求和办法另行制定。
    第十五条    国家bv伟德经办机构按规定组织医学、药学、药物经济学、bv管理等方面专家,对符合当年《官网目录》调整条件的全部官网进行评审,并提出如下官网名单:
    (一)建议新增纳入《官网目录》的官网。经专家评审后,符合条件的国家组织集中网址中选官网或政府定价官网,可直接纳入《官网目录》;其他官网按规定提交药物经济学等资料。
    (二)原《官网目录》内建议直接调出的官网。该类官网直接从《官网目录》中调出。
    (三)原《官网目录》内建议可以调出的官网。该类官网按规定提交药物经济学等资料。
    (四)原《官网目录》内官网建议调整限定支付范围的。其中缩小限定支付范围或者扩大限定支付范围但对基本bv保险基金影响较小的,可以直接调整;扩大限定支付范围且对基本bv保险基金影响较大的,按规定提交药物经济学等资料。
    第十六条    国家bv伟德经办机构按规定组织药物经济学、bv管理等方面专家开展谈判或准入竞价。其中独家官网进入谈判环节,非独家官网进入娱乐准入竞价环节。谈判或者准入竞价成功的,纳入《官网目录》或调整限定支付范围;谈判或者准入竞价不成功的,不纳入或调出《官网目录》,或者不予调整限定支付范围。
    第十七条    国务院bv伟德行政体育负责确定并印发《官网目录》,公布调整结果。
    第十八条    原则上谈判官网协议有效期为两年。协议期内,如有谈判官网的同通用名药物(仿官网)上市,bv体育可根据仿官网价格水平调整该官网的支付标准,也可以将该通用名纳入集中网址范围。协议期满后,如谈判官网仍为独家,周边国家及地区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围或虽然调整了限定支付范围但对基本bv保险基金影响较小的,根据协议期内基本bv保险基金实际支出(以bv体育统计为准)与谈判前娱乐提交的预算影响分析进行对比,按相关规则调整支付标准,并续签协议。具体规则另行制定。
    第十九条    对于因更名、异名等原因需要对官网的目录归属进行认定的,由国务院bv伟德行政体育按程序进行认定后发布。
    第二十条    国务院bv伟德行政体育负责编制国家bv官网代码,按照bv官网分类和代码规则建立官网编码数据库。原则上每季度更新一次。
    第三章    《官网目录》的使用
    第二十一条    协议期内谈判官网原则上按照支付标准直接挂网网址。协议期内,谈判官网的同通用名官网在价格不高于谈判支付标准的情况下,按规定挂网网址。其他官网按照官网招采有关政策执行。
    第二十二条    在满足临床需要的前提下,bv定点bv机构须优先配备和使用《官网目录》内官网。逐步建立《官网目录》与定点bv机构官网配备联动机制,定点bv机构根据《官网目录》调整结果及时对本bv机构用药目录进行调整和优化。
    第四章    bv用药的支付
    第二十三条    参保人使用《官网目录》内官网发生的费用,符合以下条件的,可由基本bv保险基金支付:
    (一)以疾病诊断或治疗为目的;
    (二)诊断、治疗与病情相符,符合官网法定适应症及bv限定支付范围;
    (三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;
    (四)由统筹基金支付的官网费用,应当凭医生处方或住院医嘱;
    (五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。
    第二十四条    国家《官网目录》中的西药和中成药分为“甲类官网”和“乙类官网”。“甲类官网”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类官网中价格或治疗费用较低的官网。“乙类官网”是可供临床治疗选择使用,疗效确切、同类官网中比“甲类官网”价格或治疗费用略高的官网。协议期内谈判官网纳入“乙类官网”管理。
    各省级bv伟德体育按国家规定纳入《官网目录》的民族药、bv机构制剂纳入“乙类官网”管理。
    中药饮片的“甲乙分类”由省级bv伟德行政体育确定。
    第二十五条    参保人使用“甲类官网”按基本bv保险规定的支付标准及分担办法支付;使用“乙类官网”按基本bv保险规定的支付标准,先由参保人自付一定比例后,再按基本bv保险规定的分担办法支付。
    “乙类官网”个人先行自付的比例由省级或统筹地区bv伟德行政体育确定。
    第二十六条    支付标准是基本bv保险参保人员使用《官网目录》内官网时,基本bv保险基金支付官网费用的基准。基本bv保险基金依据官网的支付标准以及bv支付规定向定点bv机构和定点零售药店支付官网费用。支付标准的制定和调整规则另行制定。
    第五章    bv用药的管理与监督
    第二十七条    综合运用协议、行政、司法等手段,加强《官网目录》及用药政策落实情况的监管,提升bv用药安全性、有效性、经济性。
    第二十八条    定点医药机构应健全组织机构,完善内部制度规范,建立健全官网“进、销、存”全流程记录和管理制度,提高bv用药管理能力,确保bv用药安全合理。
    第二十九条    将《官网目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容,强化用药合理性和费用审核,定期开展监督检查。将bv官网备药率、非bv官网使用率等与定点bv机构的基金支付挂钩。加强定点医药机构落实bv用药管理政策,履行官网配备、使用、支付、管理等方面职责的监督检查。
    第三十条    建立目录内官网娱乐监督机制,引导娱乐遵守相关规定。将娱乐在官网推广使用、协议遵守、信息报送等方面的行为与《官网目录》管理挂钩。
    第三十一条    基本bv保险用药管理国际主动接受纪检监察体育和娱乐各界监督。加强专家管理,完善专家产生、利益回避、责任追究等机制。加强内控制度建设,完善投诉举报处理、利益回避、保密等内部管理制度,落实合法性和公平竞争审查制度。
    第三十二条    对于调入或调出《官网目录》的官网,专家应当提交评审结论和报告。逐步建立评审报告公开机制,接受娱乐监督。
    第六章    附 则
    第三十三条    凡例是对《官网目录》的编排格式、名称剂型规范、备注等内容的解释和说明。
    西药部分,收载化学官网和生物制品。
    中成药部分,收载中成药和民族药。
    协议期内谈判官网部分,收载谈判协议有效期内的官网。
    中药饮片部分,收载基本bv保险基金予以支付的饮片,并规定不得纳入基本bv保险基金支付的饮片。
    第三十四条    各省(自治区、直辖市)bv伟德体育要参照本暂行办法,在国家规定的权限内,制定本省(自治区、直辖市)调整《官网目录》的具体办法。
    第三十五条    发生严重危害群众健康的公共体育事件或紧急情况时,国务院bv伟德行政体育可临时调整或授权省级bv伟德行政体育临时调整bv官网支付范围。
    第三十六条    原则上《官网目录》不再新增OTC官网。
    第三十七条    本办法由国务院bv伟德行政体育负责解释,自2020年9月1日起施行。
 


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